Éléments pour écrire le prochain budget de la Sécurité Sociale

L’objectif principal est de sortir le plus rapidement possible du budget fermé que représente la Loi de financement de la Sécurité Sociale (LFSS). Pour cela, il faudra rétablir une gestion directe par la Sécurité Sociale avec le rétablissement d’un conseil d’administration de la Caisse nationale d’Assurance Maladie élu par les assurés sociaux. Son rôle sera de voter un budget en équilibre en jouant sur le niveau de cotisation à la hausse ou à la baisse dans le cadre d’une fourchette définie par le Parlement. Ce système peut être mis en place très rapidement en cas de volonté politique affirmée car il existe un modèle, c’est celui du Régime particulier Alsace-Moselle.

Mais au-delà de la question strictement financière globale, il existe un deuxième problème à régler qui est celui de l’organisation actuelle du système de santé qui génère des surcoûts évitables qui n’apportent aucun avantage en termes de santé publique aux assurés sociaux. Il s’agit de l’architecture mélangeant le public et le privé, tant au niveau de l’offre de santé que du financement des prestations. En effet, le maintien d’un secteur privé à but lucratif au niveau des établissements ainsi que de la médecine libérale avec la liberté d’installation et la rémunération à l’acte ne permettent pas la mise en place d’un véritable service public de santé territorial associant les soins primaires et les établissements de santé ainsi que du médico-social. Par ailleurs, la dualité des financeurs avec d’un côté l’Assurance maladie obligatoire et de l’autres les multiples assureurs complémentaires est générateur d’une complexité à l’origine de surcoûts administratifs inutiles. 

En attendant ces évolutions structurelles indispensables pour rétablir un service public de santé s’appuyant sur un seul financeur, l’Assurance maladie, il est urgent dès la prochaine LFSS de mobiliser des recettes supplémentaires afin de pouvoir sortir du fameux « trou de la Sécu » qui est maintenu pour justifier les plans d’économies imposés d’année en année par les gouvernements successifs.

Il s’agit aujourd’hui de trouver 25 milliards d’euros de recettes supplémentaires afin de rétablir immédiatement un équilibre des comptes. Ces recettes existent mais elles n’arrivent plus dans les caisses de la Sécu. Il s’agit des exonérations de cotisations octroyées aux entreprises dont le montant a explosé au fil du temps pour atteindre un montant total de plus de 80 milliards. Si cette ressource peut être mobilisée aujourd’hui, c’est lié au fait qu’E. Macron s’est affranchi du respect de la loi Veil du 25 juillet 1994 qui implique que les exonérations doivent être compensées par le budget de l’État à l’euro près. Le montant estimé par la Cour des comptes en 2024 est d’environ 6 milliards d’euros, mais d’autres estimations chiffrent ce montant à près de 25 milliards. Donc, la bonne solution est de supprimer purement et simplement la partie des exonérations qui profitent selon les économistes, y compris les libéraux, principalement aux grandes entreprises et qui n’ont aucun effet sur l’emploi mais par contre augmentent leurs marges, donc leurs bénéfices et les dividendes versés à leurs actionnaires. Une telle mesure est simple à prendre, ne nuit pas à l’économie et permet d’équilibrer immédiatement les comptes de la Sécu tout en soulageant le budget de l’État.

D’autres mesures complémentaires peuvent être mises en œuvre. Il s’agit d’une part de la suppression de la taxe sur les salaires, impôt injuste d’un montant d’environ 7 milliards prélevés sur les salaires des agents de la Fonction publique hospitalière. Afin de mobiliser cette somme, dans le cadre de la nécessité imposée par la loi de compenser une diminution d’une recette par une autre équivalente, il est nécessaire de créer ou de rétablir un impôt, comme par exemple l’ISF. Il est possible aussi de mobiliser 1 milliard d’euros supplémentaire en reprenant non pas seulement un tiers de la dette des hôpitaux comme cela a été fait dans le cadre du Ségur de la santé, mais sa totalité, ce qui permettrait de récupérer 1 milliard d’euros d’intérêts versés chaque année à leurs créanciers par les hôpitaux. Enfin, l’exonération totale de la TVA payée par les hôpitaux sur les investissements permettrait d’économiser entre 1 à 1,5 milliards par an.

Nous voyons donc que l’ensemble de ces mesures simples à mettre en œuvre avant toute réforme structurelle de notre système de santé et de son financement, permettrait non seulement d’équilibrer les comptes de l’Assurance maladie mais aussi de mobiliser des ressources supplémentaires pour couvrir ses nouveaux besoins.

Dr Christophe Prudhomme

Membre du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM)